根據《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好新型農村合作醫(yī)療幾項重點工作的通知》（國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2014〕39號）和《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)河南省新型農村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）的通知》（豫政辦[2014]109號，以下簡稱《大病保險實施方案》）精神，為鞏固完善新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度，深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，維護群眾健康權益，現就做好2014年新農合工作通知如下：

    各地要不斷健全新農合基金監(jiān)管機制，完善監(jiān)管措施，加強對新農合基金籌集、存儲、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，切實保障基金安全運行。要認真落實新農合運行情況分析通報制度，將新農合主要服務指標納入分析通報內容，深入剖析存在問題，研究制定有力措施，避免新農合基金超支或累計結余過多，確保統(tǒng)籌基金累計結余控制在當年統(tǒng)籌基金總額的25%以內。要認真落實新農合基金支出的縣、鄉(xiāng)、村三級公示制度，暢通群眾的信訪和舉報渠道，及時處理群眾反映的問題。要廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，對于騙取醫(yī)療保險金或其他社會保障待遇的，屬于刑法規(guī)定的詐騙公私財物的行為，要依法依規(guī)嚴肅處理。要充分發(fā)揮處理和通報典型案例的警示和震懾作用，及時通報重大案件，杜絕違法違規(guī)行為。

    各地要按照我省《大病保險實施方案》政策要求，及時安排部署相關工作，確保新農合大病保險工作順利啟動實施。要加強對各級新農合管理人員、經辦人員及醫(yī)療機構相關人員的政策宣傳與培訓，確保相關人員全面了解新農合大病保險相關政策、補償辦法等。要加快新農合管理信息系統(tǒng)改造，規(guī)范新農合大病保險數據傳輸標準，確保省、縣參合住院患者費用信息及大病保險補償結算信息實時同步。按照省政府確定的2014年度新農合大病保險籌資標準和參合人數，各統(tǒng)籌地區(qū)務必于10月10日前將2014年新農合大病保險資金上解至省新農合管理中心設立的大病保險資金收入零余額賬戶。各統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構要加強與中標商業(yè)保險機構的協調配合，支持商業(yè)保險機構在當地就近設置服務網點，或在經辦機構設置相對獨立的服務窗口；省轄市城區(qū)范圍內可合并設置1-2個服務網點。要按照有關要求抓緊將今年以來參合住院患者的新農合費用信息上傳至省新農合信息平臺。10月1日起，根據省平臺匯總統(tǒng)計情況，配合商業(yè)保險機構通知符合條件的住院參合患者辦理大病保險補償手續(xù)，確保符合條件的住院參合患者及時受益。

    根據國家有關文件精神，結合我省實際，2015年度全省參合人員個人繳費標準提高至年人均90元。各統(tǒng)籌地區(qū)要在當地政府的領導下，切實加強領導，精心組織，明確任務，盡早安排部署2015年度新農合籌資工作。要充分發(fā)揮新農合經辦機構和定點醫(yī)療機構的窗口作用，借助新農合大病保險政策開展的有利時機，通過各種途徑和形式集中開展一次新農合政策宣傳活動，引導廣大農村居民積極主動參合。要始終堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農村戶口的中小學生和少年兒童必須按有關規(guī)定跟隨家庭成員一起參加新農合，嚴禁為追求參合率而強行讓單位和個人為農民墊資參合等錯誤做法。要認真核對、準確錄入參合人員的基本信息（包括參合人員姓名、性別、身份證號、家庭住址等），積極協調有關部門做好信息比對工作，避免重復參合（保）現象發(fā)生。

    根據籌資水平增長和歷年門診統(tǒng)籌基金結余情況，原則上2015年當年籌資總額中門診統(tǒng)籌基金（含家庭賬戶、一般診療費資金）所占比例不超過25%。繼續(xù)實行門診統(tǒng)籌和家庭賬戶的地區(qū)，可從個人繳費90元中劃出不低于20元納入統(tǒng)籌基金，用于提高慢性病及普通門診費用補償比例和一般診療費支付標準。各統(tǒng)籌地區(qū)要在預留人均20元作為2015年度新農合大病保險基金的基礎上，根據原省衛(wèi)生廳、省財政廳、省中醫(yī)管理局印發(fā)的2014年度新農合統(tǒng)籌補償方案指導意見精神，結合籌資增長、歷年結余和2014年度基金運行情況，認真研究制定2015年度統(tǒng)籌補償實施方案，逐步擴大受益面，切實提高參合患者實際受益水平。

     各級衛(wèi)生計生行政部門要健全監(jiān)管隊伍，充實監(jiān)管力量，強化對各級定點醫(yī)療機構、新農合經辦機構相關人員的政策培訓及警示教育，切實提高新農合政策水平和管理能力。要認真落實對定點醫(yī)療機構的協議管理、督導檢查、分析通報、責任追究和服務行為實時監(jiān)控機制，監(jiān)督落實新農合各項政策規(guī)定，及時發(fā)現并糾正不規(guī)范診療行為和不合理收費現象。要督促指導醫(yī)療機構嚴格按照疾病診療指南、規(guī)范和臨床路徑等要求，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、護理和使用藥物及耗材的行為，堅決遏制門診轉住院、掛床住院等違規(guī)現象，切實落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規(guī)章制度，促進醫(yī)療機構合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。對過度檢查、過度用藥、分解收費、分解住院等問題突出的定點醫(yī)療機構，暫停即時結報服務，同時啟動重點督查機制。對通過編造病歷處方、虛開收費票據等手段騙取新農合基金的，按照《河南省新型農村合作醫(yī)療基金運行監(jiān)管違規(guī)違紀責任追究暫行辦法》（豫監(jiān)駐衛(wèi)監(jiān)〔2011〕2號）有關規(guī)定嚴肅處理。

    各地要落實完善新農合患者住院病歷抽查審核制度，對縣、鄉(xiāng)級即時結報定點醫(yī)療機構，縣級經辦機構對其在院病歷實行實時監(jiān)控，對出院病歷抽查審核比例不低于20%；對市級及以上即時結報定點醫(yī)療機構，由同級新農合管理部門定期開展集中審核。重點審核檢查、檢驗、耗材、用藥、收費的合理性，以及非正常轉診、目錄外檢查用藥、定額補償等告知簽字情況，對審核認定的違規(guī)問題費用，在下個結算月中予以扣除。

     為加強新農合服務監(jiān)管，促進民營醫(yī)療機構健康發(fā)展，自2015年起，對全省民營醫(yī)療機構新農合定點資格的審核確認和日常管理實行屬地化分級負責制，設在縣（市）的各級民營醫(yī)療機構由縣（市）級衛(wèi)生計生行政部門負責；設在省轄市城區(qū)的一級以下民營醫(yī)療機構由區(qū)級衛(wèi)生計生行政部門負責；設在省轄市城區(qū)的二級以上民營醫(yī)療機構原則上由省轄市衛(wèi)生計生行政部門負責，并將新農合政策宣傳、參合患者身份識別、電子轉診、聯網對接，以及服務行為實時監(jiān)控、住院費用信息適時推送等作為申請定點資格、開通即時結報服務的必備條件。民營定點醫(yī)療機構參合患者住院費用補償范圍、起付線、補償比例等，參照同級公立定點醫(yī)療機構確定。

     各級衛(wèi)生計生行政部門要將支付制度改革作為完善新農合制度的重點，高度重視，精心組織，總結經驗，不斷完善，從制度上引導醫(yī)療機構加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質量，控制醫(yī)療費用不合理增長。在縣級公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)，所有參與改革的定點醫(yī)療機構要加快實現按病種、按單元付費等混合支付方式對病人的全覆蓋。要按照全省統(tǒng)一部署，認真落實常見病種的新農合定額補償政策；認真學習借鑒宜陽縣、息縣做法，積極開展按疾病分組分類支付改革試點，2014年各統(tǒng)籌地區(qū)至少選取1個縣級、3個鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構啟動試點，通過談判方式確定支付方式、支付標準和服務質量要求，2015年起縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構全面啟動。要認真落實35個病種的新農合重大疾病救治政策，指導督查各級定點救治醫(yī)療機構以臨床路徑為基礎，按照規(guī)定的限（定）額費用標準收治重大疾病患者，提高入徑率和完成率。鼓勵各地積極探索將日間手術納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍，減少不合理住院現象，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動節(jié)約成本，降低患者藥品費用負擔。

要加強對總額預付政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，指導各統(tǒng)籌地區(qū)強化預算管理的科學性，落實“月分析、季考核、半年調控、年終結算”的考核獎懲機制，重點加強對再入院率、次均（日均）住院費用增長、目錄外檢查用藥、耗材費用所占比例等核心指標的監(jiān)控，嚴查分解住院、向門診轉嫁費用、將預付費用分解至科室、推諉病人等違規(guī)行為；要加大監(jiān)管力度，強化監(jiān)管責任，堅決防止簡單粗放、一分了之、放松監(jiān)管的錯誤做法。

    要充分發(fā)揮新農合的杠桿和利益導向作用，合理引導病人就診，嚴格控制縣外轉診率。2014年10月1日起，除急診、精神病及定額補償病種外，參合人員未按規(guī)定開具轉診證明直接到市級及以上定點醫(yī)療機構住院的，其住院費用報銷比例由降低10%調整到降低20%。同時，參合人員因同一種疾病從縣級及以上醫(yī)療機構出院后，經統(tǒng)籌地區(qū)新農合經辦機構備案轉入鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院治療的，取消其在轉入醫(yī)療機構的起付線；區(qū)域醫(yī)聯體范圍內由三級醫(yī)療機構下轉至二級醫(yī)療機構住院治療的，按相關規(guī)定執(zhí)行。鼓勵有條件的地區(qū)加快建立基層首診制度，逐步形成轉診按規(guī)定報銷、下轉優(yōu)惠報銷、未經轉診不予報銷的制度，引導常見病、多發(fā)病患者留在基層，慢性期、恢復期患者向下轉診，促進形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。

    要切實加強醫(yī)療機構轉診行為的監(jiān)管，嚴禁醫(yī)療機構通過健康體檢、免費診療等不正當手段誘導參合病人住院就診；嚴厲打擊有關單位和人員與醫(yī)療機構、經辦機構上下串通，收受轉診回扣、業(yè)務提成等違法違紀現象，對違反規(guī)定的相關人員按有關規(guī)定嚴肅處理，構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

 

 

 

2014年9月15日